Anmeldeformular

Mit diesem Formular melden Sie sich für eine Wohnung mit Service im Alters- und Pflegezentrum Bruggwiesen an.

Bitte füllen Sie alle mit * gekennzeichneten Felder aus. Die benötigten Unterlagen können Sie am Ende des Formulars hochladen. Nach dem Absenden melden wir uns bei Ihnen.

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Ich/wir melden uns für folgende Wohnung an*

1. und 2. OG, 2-Zimmer Wohnung mit Loggia

1. und 2. OG, 3-Zimmer Wohnung mit Loggia

3. und 4. OG, 2-Zimmer Wohnung mit Balkon

3. und 4. OG, 3-Zimmer Wohnung mit Balkon

5. bis 7. OG, 2-Zimmer Wohnung mit Balkon

5. bis 7. OG, 3-Zimmer Wohnung mit Balkon

Gewünschter Mietbeginn*

Auto

Ich/wir besitze/n ein Auto

Kennzeichen

1. Person

Nachname*

Vorname*

Heimatort*

AHV-Nr.*

Geburtsdatum*

Zivilstand*

Konfession*

Telefon*

Mobil

E-Mail*

Ergänzungsleistungen

Ich beziehe Ergänzungsleistungen (EL)

Gemeldete Wohnadresse*

Dort wohnhaft seit*

2. Person

Nachname

Vorname

Heimatort

AHV-Nr.

Geburtsdatum

Zivilstand

Konfession

Telefon

Mobil

E-Mail

Ergänzungsleistungen

Ich beziehe Ergänzungsleistungen (EL)

Gemeldete Wohnadresse

Dort wohnhaft seit

Krankenkasse

1. Person Krankenkasse*

Mitglied-Nr.*

Karten-Nr.*

2. Person Krankenkasse

Mitglied-Nr.

Karten-Nr.

Haftpflichtversicherung

1. Person Haftpflichtversicherung*

Policen-Nr.*

Adresse*

PLZ/Ort*

2. Person Haftpflichtversicherung

Policen-Nr.

Adresse

PLZ/Ort

Rechnungsstellung

Wie lautet die Rechnungsadresse?*

Zahlungsart*

*Bei eBill benötigen wir die E-Mail Adresse, die mit dem eBill-Konto verknüpft ist. **Bei einem Rechnungsversand per Mail benötigen wir die entsprechende Mailadresse und Mobilnummer.

eBill E-Mail*

Mailversand E-Mail*

Mailversand Mobil*

Arzt und Spitex

1. Person Arztpraxis*

Arzt*

Adresse*

PLZ/Ort*

2. Person Arztpraxis

Arzt

Adresse

PLZ/Ort

Beziehen Sie aktuell Leistungen einer Spitex?

Ich/wir beziehen Spitex-Pflegeleistungen.

Ich/wir beziehen Spitex-Haushaltsleistungen.

Ich/wir beziehen Spitex-Haushalts UND Spitex-Pflegeleistungen.

Wenn ja, bitte Spitex-Bericht beilegen.

Kontakt-/Bezugspersonen

(z.B. Ehemann/Ehefrau, Tochter, Sohn, Schwester, Neffe usw.) Bei Notfällen trägt die 1. Bezugsperson die Verpflichtung, alle weiteren Angehörigen zu informieren. Um sicherzustellen, dass eine allfällige Wohnungsräumung infolge Todesfalls in Treu und Glauben erfolgt, liegt die Vollmacht standardgemäss bei der ersten Bezugsperson. Vollmachtsüberschreibungen müssen dem APZB zeitnah gemeldet werden. Bei familiären Unstimmigkeiten lehnt das APZB jegliche Haftung ab.

1. Bezugsperson

Beziehung*

Name*

Vorname*

Strasse*

PLZ / Ort*

Telefon P*

Telefon G

Mobil

E-Mail*

2. Bezugsperson

Beziehung

Name

Vorname

Strasse

PLZ / Ort

Telefon P

Telefon G

Mobil

E-Mail

3. Bezugsperson

Beziehung

Name

Vorname

Strasse

PLZ / Ort

Telefon P

Telefon G

Mobil

E-Mail

Finanzierung und Unterlagen

Finanzierung*

Ich bin/wir sind in der Lage, die Miete und die Unterstützungspauschale monatlich im Voraus zu bezahlen.

Beistandschaft

Ich/wir haben eine Beistandschaft.

Falls ja, bitte eine Kopie der Dokumente beilegen.

Erforderliche Unterlagen

Kopie Krankenkassenkarte/n

Kopie Spitex-Bericht/e (falls zum Zeitpunkt der Anmeldung Spitexleistungen bezogen werden)

Dokumente über Beistandschaft

Aktuelle Steuerrechnung

Nicht vollständige Anmeldungen können nicht berücksichtigt werden!

Unterlagen hier hochladen

Ziehe Dateien hier her oder

Max. Dateigröße: 512 MB.

Bemerkungen

Zusatz zur Anmeldung

Mit der Unterzeichnung des Anmeldeformulars erklärt/erklären sich die interessierte/n Person/en damit einverstanden, dass bei einem allfälligen Rückzug der Anmeldung nach Ausstellung des Vertrags eine Bearbeitungsgebühr von CHF 150.00 pro Person erhoben wird. Im Falle eines Rückzuges nach Unterzeichnung des Vertrags gelten die vertraglich vereinbarten Kündigungsfristen. Einwohnerinnen und Einwohner der Trägergemeinden Illnau-Effretikon und Lindau haben Vorrang bei der Wohnungsvergabe.